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抗疫攻堅,防治雙管齊下:堅守重癥治療最后一公里!

發布日期:2020-02-24  瀏覽次數:284

廣西食品網訊

  【新冠患者存在黏液淤積,臨床治療應關注氣道通暢。】

  新冠肺炎自暴發以來,牽動著全國上下數億人的心。中心疫區武漢市各級醫療機構承接了大量病情復雜、危重的新冠肺炎患者的診療工作。

  目前武漢救治工作開展如何?重癥患者的救治情況有無得到改善?為此,昨日《醫學界呼吸頻道》電話連線中華醫學會呼吸病學分會常務委員、湖北省醫學會呼吸病學分會主任委員劉輝國教授,和我們講述武漢目前新冠肺炎患者的救治情況。

  劉輝國教授在采訪前剛剛結束完緊急的會診任務,百忙之中抽出簡短的時間接受了我們的采訪,自武漢疫情開始以來,劉輝國教授一直帶隊奮戰在危重癥患者救治的最前線。

  “我們不是一個人在戰斗,也不是一座城市在戰斗。全國各地大量的醫務工作者逆行而來投入武漢抗擊疫情的戰斗,各項抗擊疫情的措施和方法正在嚴厲推進并卓有成效!我們也將以更加充實的信心和更加飽滿的斗志投入到這場抗擊疫情的戰斗中。”

  劉輝國教授在采訪時說的這番話,讓我們深深感受到他對打贏這場“無聲”的戰役做好了充分的準備,充滿了堅定的信心。

  其實像劉輝國教授一樣奮斗在一線的醫務工作者有很多,他們選擇“堅守”!選擇“逆行”!選擇“請戰出征”!他們置個人安危于外,在最危險的地方展現出最崇高的精神品質,救死扶傷,甘于奉獻,筑起一道守護生命安全的堅強防線!

  1.直擊一線:目前武漢地區救治情況

  “目前來看,武漢地區新增人數較以往大幅度減少,這是個好現象,但仍不可掉以輕心!”劉輝國教授在被問及目前武漢疫情基本情況時說到。

  截至2月22日24時國家衛健委通報:武漢地區累計報告新冠肺炎確診病例46201例、新增新冠肺炎確診病例541例、新增出院965例、危重癥患者達1454例、重癥患者達7774人。

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  圖1:截至2月22日24時 三類地區新增確診病例走勢圖

  隨著國家防控措施緊密有效的開展,早在2月20日武漢地區就已出現明顯的“床等人”的現象,新增患者人數持續降低。

  但是,值得尤為關注的是,武漢重癥患者占比確診人數26%,占比全國重癥人數87.7%。從這個數據來看,目前新冠肺炎的救治關鍵是針對存量患者,尤其是存量患者中的危重癥患者,如何提高危重癥患者的治愈率,如何有效防止患者從輕癥轉向重癥及危重癥,是接下來救治工作的重中之重。

  2.對抗新冠肺炎,如何正確認識患者臨床表現?

  依據近期發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》,新冠肺炎臨床表現以發熱、干咳、乏力為主,少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。

  對于新冠肺炎的臨床表現其實并不典型,也出現了無癥狀感染者。基于以上,如何看待各類患者臨床表現的差異?

  劉輝國教授在采訪中強調:“對于新冠肺炎患者人群,不能僅從癥狀層面進行簡單的界定,需要結合動態評估去綜合判斷,考察的關鍵在于出現癥狀之后,病情的進展速度,是持續高熱還是一過性發熱?胸悶、喘氣癥狀是否逐漸加重?血氧飽和度是否有所改變?若患者的發熱癥狀很快轉好,只有輕微咳嗽,血氧飽和度也維持穩定,肺部影像學表現僅為磨玻璃樣的小片狀陰影,這些往往是界定輕癥患者的幾條線索。”

  1、發熱

  發熱是新型冠狀病毒肺炎患者早期主要臨床表現之一,在目前已確診的患者中,首發癥狀表現為發熱的患者占比在80%左右。

  2、咳嗽

  咳嗽也是非常常見的臨床表現,病毒侵犯氣道終末端的肺泡及肺間質,導致劇烈咳嗽,以干咳為多見。也有患者癥狀相對隱匿,無明顯咳嗽咳痰癥狀。

  3、呼吸困難

  部分患者會表現為胸部不適,輕度患者會有隱約胸痛情況,重癥患者會出現胸悶喘氣、呼吸困難。值得關注的是,青壯年或既往身體素質較好的患者出現肺部的感染時,上述自覺癥狀可能并不明顯。新冠肺炎患者如出現胸悶喘息或活動后氣促,多提示氣體交換功能障礙,血氧飽和度異常,重癥患者這一數值會低于93%,而正常人群參考值在97%以上。

  4、其他系統的繼發損害

  重癥患者往往以老年、慢性患者居多,不僅累及呼吸系統,其他系統例如循環系統、消化系統等都有受累,因此應整體化評估患者疾病情況,不能局限于肺部感染。

  3.新冠患者存在黏液淤積,或為潛在危險因素

  近期,鐘南山院士團隊針對新冠肺移植患者的呼吸道標本進行病理學相關研究提示受檢標本氣道內存在大量黏液,易引起小氣道阻塞,炎性浸潤狀態較SARS則更為突出。

  這一點在危險重癥患者的氣道管理中也得到了相應的提示。部分危重癥患者出現自主呼吸與呼吸機不協調的情況,應用大劑量肌松藥物及鎮靜藥物進行干預后,黏液清除效率降低,盡管患者咳痰量不大,但瘀積的黏液將進一步加劇氣道阻塞,形成惡性循環。

  過去普遍認為呼吸困難、氧飽和度的下降,主要是因為病毒性肺炎侵犯肺間質,導致肺部的彌散功能下降造成的。但部分死亡病例的氣道標本中還發現小氣道黏液栓的存在,甚至有部分患者存在纖毛細胞脫落、纖毛細胞變性壞死的現象,這些病理改變也會對患者的呼吸困難加重有一定影響。

  正常情況下,氣道具有自我防御功能,氣道表面存在有纖毛柱狀上皮細胞,細胞的游離面附有能擺動的纖毛,依靠纖毛的擺動,推動氣道內的黏液及附著在黏液上的有害物質向外排出,這些是構成黏液纖毛清除系統的細胞成分,維持氣道上皮微環境相對穩定的狀態。

  氣道表面覆蓋了一層液體結構,由黏液和漿液組成,黏液和漿液的比例決定了纖毛擺動的頻率和幅度,正常運行的黏液纖毛清除系統對于氣道是有保護作用的。

  當然,病毒侵入是一個非常復雜精密的過程,病毒顆粒非常微小,它會通過傳導性氣道進入肺泡,面對陌生并具有高傳播效力的病原體,人體免疫防線準備不足,故而人群對新冠病毒普遍易感。

  但是,在肺部發生病變后,黏液纖毛清除系統對潛在的繼發感染風險,對于病變后分泌物的引流排出是具有關鍵作用的。因此,結合既往臨床經驗,針對重癥或危重癥患者的治療,需要重視黏液栓形成、黏液清除,以及纖毛功能等環節的管理。

  4.各個擊破,為患者提供優化的治療方案

  劉輝國教授強調,截至目前新冠肺炎患者的治療還沒有特別明確的殺滅病毒的藥物。但是對于新冠肺炎的患者的治療還是有很多方法。如已經過臨床驗證,具有部分抗病毒效果的治療藥物正在使用,這在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》里面已經明確標示。同時還有增加機體免疫力的藥物進行支持治療、使用康復者的血漿治療以及中醫中藥的辯證治療等。

  此外劉輝國教授也表示針對患者的不同癥狀應采取對癥治療,“比如前面提到的一些分泌物排出不暢,黏液纖毛系統受損的情況,可以應用一些利于黏液纖毛功能恢復的藥物,我們臨床實踐中也有一些藥物可以進行治療,它會通過調節黏液分泌,促進纖毛的擺動達到減少氣道阻塞的效果。例如桉檸蒎腸溶軟膠囊這樣的藥物,就可以起到這樣的作用。一般來說如果這個患者有咳嗽有咳痰,痰也比較黏稠,不容易排出,那么臨床上我們會根據患者的情況,會酌情使用桉檸蒎腸溶軟膠囊來進行治療,使用后可提高患者舒適度,黏稠的痰液也更易于被咳出。”

  如履薄冰,如臨深淵。這也是劉輝國教授多年臨床工作以來借此不斷警醒自己的箴言。患者出現的癥狀就像是冰山的一角,其水平面下的機制和病因才是需要關注的點。上述提到患者出現呼吸困難,黏液排出不暢,如何由點發散到線、到面、到體(個體),都是目前及未來臨床工作深入展開及研究的內容,而這只是一個細小的點。

  結語

  “湖北和武漢是疫情防控的重中之重,是打贏疫情防控阻擊戰的決勝之地。武漢勝則湖北勝,湖北勝則全國勝。”領導的話一語中的、堅定有力,讓奮戰在一線的干部群眾對打好打贏武漢保衛戰、湖北保衛戰信心倍增。

  武漢加油!這是一座英雄的城市,英雄的人民同舟共濟!感謝劉輝國教授團隊在抗疫一線英勇奮戰,感謝千千萬萬奮戰在抗疫前線的醫護人員,你們是最可愛的人!

  專家簡介

  劉輝國教授

  華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸內科教授,主任醫師,博士生導師。中華醫學會呼吸病學分會常務委員,湖北省醫學會呼吸病學分會主任委員。

  參考文獻

  [1] Bartlett JA,Fischer AJ,McCray PB.Innate Immune Functions of the Airway Epithelium.Contrib Microbiol,2008,15: 147-163.

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  [3 ]Wissinger E,Goulding J,Hussell T.Immune homeostasis in the respiratory tract and its impact on heterologous infection.Semin Immunol,2009,21: 147-155.

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